班 级

_____级_________________专业____班

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学 生

本 人

申 请

（详细说明申请放弃入学资格的原因）

申请人:          申请日期:         

监护人意 见

签 字:          日期:              

二 级

学 院

意 见

院长（公章）:          审核日期:                

教务处

意 见

处长（公章）:          审核日期:            

学 籍

办 理

学籍管理签字:          日期: