班 级

_____级_________________专业____班

家长电话

学 号

身份证号码

学 生

本 人

申 请

申请保留学籍事项：（入伍通知书复印件附后）

本人因应征参军入伍，申请部队服役期间保留学籍。

申请人:          申请日期:         

监护人

意 见

签 字:          日期:              

班导师 意 见

（班导师应与学生家长电话联系，并确认学生申请事宜）

签 字:          日期:              

二 级

学 院      意 见

院长（公章）:          审核日期:         

教务处     意 见

处长（公章）:          审核日期:            

学 籍

办 理

学籍管理签字:          日期: