班 级

_____级_________________专业____班

家长电话

学 号

家庭住址

学 生

本 人

申 请

（选填以下休学原因：1.个人原因-创业；2.个人原因-工作实践；3.个人原因-出国出境；4.个人原因-厌学；5.个人原因-不适应课程学习；6.个人原因-不适应校园生活；7.个人原因-结婚生子；8.个人原因-精神疾病；9.个人原因-传染疾病；10.个人原因-心理疾病；11.个人原因-其他疾病；12.家庭原因-经济困难；13.家庭原因-照顾家人；14.其他原因）

本人因                                     申请休学一年。

简要说明（附相关材料）：

申请人:          申请日期:         

监护人意 见

签 字:          日期:              

班导师 意 见

（班导师应与学生家长电话联系，并确认学生申请事宜）

签 字:          日期:              

二 级

学 院      意 见

秋季（9月-次年1月）休学的，应于次年秋季开学2周内复学；春季（3月-6月）休学的，应于次年春季开学2周内复学

休学时间：     年   月至   年   月，应于     年   月返校报到

院长（公章）:          审核日期:           

教务处    意 见

处长（公章）:          审核日期:            

学 籍

办 理

学籍管理签字:          日期: